MANAJEMEN PELAYANAN REKAM MEDIS

Pelayanan Rekam Medis

Nama   : Gina Aditya Prienika

NIM    : 2014-31-332

1.      Rekam medis

Rekam Medis (Medical Record) adalah kumpulan keterangan tentang identitas, hasil anamnesis, pemeriksaan dan segala kegiatan para pelayan kesehatan atas pasien dari waktu ke waktu. Catatan ini berupa tulisan maupun gambar, dan belakangan ini dapat pula berupa rekaman elektronik seperti komputer, mikrofil, rekaman suara.

Menurut PERMENKES No. 269/MENKES/PER/III/2008”Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien”.

2.      Pelayanan rekam medis

Pelayanan rekam medis yaitu pelayanan penyediaan data rekam medis yang lengkap, bermutu, cepat, tepat, akurat dan berkesinambungan, baik melalui pendekatan kuratif, rehabilitasi, promotif maupun preventif, yang bersifat umum maupun spesialistik.

3.      Kegunaan rekam medis

1.      Patient Care Management

·         Mencatat keadaan penyakit & pengobatan pada suatu jangka waktu tertentu.

·         Komunikasi antar dokter dan pemberi pelayanan kesehatan lain.

·         Memberi informasi kepada penberi pelayanan kesehatan untuk pelayanan kesehatan berikutnya.

2.      Quality Review

Untuk mengevaluasi pelayanan yang tepat dan akurat. Rekam Medis yang jelas dan lengkap akan meningkatkan kualitas pelayanan untuk melindungi tenaga medis dan untuk pencapaian kesehatan masyarakat yang optimal

3.      Financial Reimbursement

Rekam medis dapat dijadikan petunjuk dan bahan untuk menetapkan pembiayaan dalam pelayanan kesehatan pada sarana kesehatan. Catatan tersebut dapat dipakai sebagai bukti pembiayaan kepada pasien.

4.      Legal Affairs

Memberikan data untuk melindungi kepentingan pasien, dokter, dan institusi pelayanan kesehatan. Rekam medis merupakan alat bukti tertulis utama, sehingga bermanfaat dalam penyelesaian masalah hukum, disiplin dan etik.

5.      Education dan Research

·         Memberikan studi kasus yang aktual untuk pendidik profesi kesehatan. Rekam medis berisi informasi perkembangan kronologis penyakit, pelayanan medis, pengobatan dan tindakan medis, bermanfaat untuk bahan informasi bagi perkembangan pengajaran dan penelitian di bidang profesi kesehatan.

·         Untuk memberikan data dalam mengembangkan pengetahuan medis.

6.      Public Health

Rekam medis dapat digunakan sebagai bahan statistik kesehatan, menentukan jumlah penderita pada penyakit-penyakit tertentu, khususnya untuk mempelajari perkembangan kesehatan masyarakat dan dapat menjadikan dasar bagi peningkatan kesehatan nasional/dunia.

7.      Planning and Marketing

·         Untuk mengidentifikasi data-data penting untuk menyeleksi dan mempromosikan pelayanan dari fasilitas yang ada.

·         Untuk mendapatkan informasi yang berguna bagi perencanaan sarana pelayanan kesehatan tersebut dan dapat digunakan dalam mengambil keputusan.

4.      Kelengkapan yang harus dipenuhi dalam rekam medis sebuah rumah sakit

Suatu Rekam Medis biasanya berisikan hal-hal sebagai berikut :

·         Data Pribadi

Nama, nomor KTP, tempat dan tanggal lahir, jenis kelamin, status perkawinan, alamat sekarang, keluarga terdekat, pekerjaan, nama dokter dan keterangan yang diperlukan untuk identifikasi lainnya

·         Data Finansial

Nama / alamat majikan / perusahaan, perusahaan asuransi yang menanggung, tipe asuransi, nomor polis, dsb.

·         Data Sosial

Kewarganegaraan / kebangsaan, hubungan keluarga, agama, penghidupan, kegiatan masyarakat dan data data lain mengenai kedudukan sosial pasien.

·         Data Medis

Merupakan rekam klinis dari pasien, rekaman pengobatan yang berkesinambungan yang diberikan kepada pasien selama ia dirawat di RS. Data data ini memuat hasil hasil pemeriksaan fisik, riwayat penyakit, pengobatan yang diberikan, laporan kemajuan pengobatan, instruksi dokter, laporan lab klinik, laporan laporan konsultasi, anestesi, operasi, formulir Informed Consent, catatan perawat dan laporan / catatan lain yang terjadi dan dibuat selama pasien dirawat.

Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/MENKES/PER/III/ tentang rekam media, isi rekam medis di bedakan menurut pasiennya, yaitu :

Isi rekam medís untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan sekurang-kurangnya memuat :

·         identitas pasien;

·         tanggal dan waktu;

·         hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit;

·         hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;

·         diagnosis;

·         rencana penatalaksanaan;

·         pengobatan dan/atau tindakan;

·         pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien;

·         untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik; dan

·         persetujuan tindakan bila diperlukan.

5.      Informed Consent

Menurut Menteri Kesehatan RI no. 290/MENKES/PER/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran. Dalam PERMENKES ini, istilah yang digunakan untuk informed consent adalah Persetujuan Tindakan Kedokteran yang didefinisikan sebagai persetujuan yang diberikan oleh pasien atau keluarga terdekat setelah mendapat penjelasan secara lengkap mengenai tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yang akan dilakukan terhadap pasien.

6.      Fungsi Informed Consent

Pada hakekatnya informed consent berfungsi sebagai :

·         Bagi pasien, merupakan media untuk menentukan sikap atas tindakan medis yang mengandung risiko atau akibat ikutan.

·         Bagi dokter, merupakan sarana untuk mendapatkan legitimasi (pembenaran, atau pengesahan) atas tindakan medis yang dilakukan terhadap pasien, karena tanpa informed consent maka tindakan medis dapat berubah menjadi perbuatan melawan hukum. Dengan informed consent maka dokter terbebas dari tanggungjawab atas terjadinya risiko atau akibat ikutan, karena telah diinformasikan didepan, sedangkan apabila tanpa informed consent maka risiko dan akibat ikutan menjadi tanggungjawab dokter.

Meskipun demikian, jangan disalah artikan bahwa informed consentdapat melepaskan dokter dari tanggungjawab hukum atas terjadinya malpraktik, sebab malpraktik adalah masalah lain yang erat kaitannya dengan mutu tindakan medis yang tidak sesuai dengan standar profesi.

7.      Pihak Yang Wajib Memberikan Informasi kepada Pasien

Yang wajib memberikan informasi kepada pasien terkait dengan hal-hal apa saja yang wajib diketahui oleh pasien adalah dokter yang merawat. Dalam Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang praktik kedokteran bahwa setiap dokter wajib membuat rekam medis dan pasien berhak untuk mengetahui isi rekam medis tersebut.

8.      Pihak Yang Berhak Mendapatkan Informasi Informed Consent

·         Untuk pasien dewasa dan sehat akal adalah pasien yang bersangkutan.

·         Untuk pasien anak-anak adalah keluarga terdekat atau walinya

·         Untuk pasien tidak sehat akal (walau ia sudah dewasa) adalah keluarga atau wali, atau kuratornya.

·         Untuk pasien yang sudah menikah adalah pasien yang bersangkutan, kecuali untuk tindakan medis tertentu harus disertai persetujuan pasangannya, yaitu untuk tindakan yang mempunyai pengaruh bukan saja terhadap pasien, namun juga terhadap pasangannya sebagai satu kesatuan yang utuh, dan akibatnyairreversible, Sebagai contoh adalah operasi tubectomi atauvasectomi, dalam hal operasi tersebut, maka bukan saja si istri atau si suami saja yang tidak akan mempunyai keturunan, tetapi adalah keduanya sebagai suatu pasangan. Pengecualian ini tidak berlaku untuk tindakan yang sifatnya terapetik karena penyakit pasien. Sebagai contoh adalah operasi mengangkat rahim karena kanker rahim, maka pasien tidak perlu minta persetujuan suaminya untuk memberikan informed consent.

·         Sedangkan pasien yang tidak berhak mendapatkan informasi adalah pasien-pasien lain yang tidak berkaitan dengan si pasien yang telah dijelaskan diatas.

9.      Jenis Informasi Yang Disampaikan

Pasien dalam menerima pelayanan praktik kedokteran mempunyai hak mendapatkan penjelasan secara lengkap tentang tindakan medis  yang akan diterimanya (Undang-Undang No. 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran pasal 52).

Penjelasan tersebut sekurang-kurangnya mencakup :

·         Diagnosis dan tata cara tindakan medis

·         Tujuan tindakan medis yang dilakukan

·         Alternatif tindakan lain dan resikonya

·         Resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi

·         Prognosis terhadap tindakan yang dilakukan. (Pasal 45 ayat 3)

10.  Kelengkapan Informed Consent

Redaksinya pada hakekatnya adalah bebas, sesuai ketentuan institusi kesehatan yang mengeluarkannya, namun harus mengandung hal-hal sebagai berikut :

·         Pengakuan atau pernyataan oleh pasien atau walinya bahwa :

Dia telah diberi informasi oleh dokter.....

Dia telah memahami sepenuhnya informasi tersebut

Dia setelah memperoleh informasi dan memahami, kemudian memberikan persetujuan kepada dokter........untuk melakukan tindakan medis.

·         Tandatangan pasien atau walinya

Tandatangan dokter yang memberi informasi mestinya tidak perlu mengingat informed consent adalah sebuah pernyataan sepihak dari pasien. Demikian pula tandatangan saksi. Sebagai contoh adalah kwitansi yang merupakan pernyataan sepihak dari seseorang yang telah menerima uang, maka cukup yang bersangkutan yang menandatangani.